Palestine - 7 mars 2009

Le territoire palestinien occupé: paix, justice, et santé

Par Richard Horton

Le but de cette série sur la santé des Palestiniens est de changer la manière dont les professionnels de la santé, les politiciens, les décideurs, les médias et l'opinion publique, réfléchissent et discutent de la situation dans cette région du Moyen-Orient.
La quête de la santé en tant qu’objectif politique et la création d'un solide système de santé pour les Palestiniens pourraient être une voie diplomatique fructueuse vers la réconciliation, la paix et la justice.

Un enfant palestinien s’approche du point de passage d'Erez afin de se rendre en Israël pour y recevoir un traitement médical, 2008

Les distances semblent courtes. Jérusalem n’est qu’à quelques kilomètres de Ramallah, Gaza city au nord de la Bande de Gaza s’est située qu’à 30 km de Rafah dans le sud et il n’y a que 70 km entre Ramallah et Gaza. On pourrait traverser la Cisjordanie qu’en quelques heures. Pourtant, pour ceux qui vivent à l'extérieur du territoire palestinien occupé, la distance vers la paix et la justice semble incroyablement grande.

L'impression véhiculée par les médias occidentaux est celle d'une terre en guerre perpétuelle, d'un peuple baignant dans la haine, l'agressivité et la violence.

Une visite dans le territoire révèle une réalité très différente.(1)

Cette semaine, The Lancet publie les résultats de 2 années de collaboration entre des experts de santé publique palestiniens, de l'OMS et des agences des Nations Unies, et d'un grand groupe international de scientifiques des États-Unis, du Royaume-Uni, de Norvège et de France.(2)-(6)

Le but de cette série sur la santé des Palestiniens est de changer la manière dont les professionnels de la santé, les politiciens, les décideurs, les médias et l'opinion publique, réfléchissent et discutent de la situation dans cette région du Moyen-Orient.

La quête de la santé en tant qu’objectif politique et la création d'un solide système de santé pour les Palestiniens pourraient être une voie diplomatique fructueuse vers la réconciliation, la paix et la justice.

La population du territoire palestinien y tient, surtout, parce qu’elle continue à faire l'expérience d'une occupation qui a produit un recul chronique du développement pour près de 4 millions de personnes au cours des nombreuses décennies.

Mais l'avenir des Palestiniens est aussi important en raison du conflit incessant avec Israël, de l'absence de progrès substantiels dans le processus de paix et des divisions internes violentes et catastrophiques entre les politiciens palestiniens.

Ces caractéristiques sont, selon les termes d'un commentateur, «la plus ancienne et la plus importante source de mécontentement, de déséquilibre, et de radicalisme dans la région".(7) Si un moyen ne pouvait être trouvé pour renforcer les institutions politiques palestiniennes et trouver un terrain commun pour les négociations avec Israël et les gouvernements occidentaux, d’importants avantages régionaux et même internationaux pourraient en découler.

Une autre raison pour laquelle les faits de la santé des Palestiniens sous occupation sont importants, c'est que, comme l’a appris The Lancet de sa précédente série sur le pays(8) (9), des expériences nationales peuvent servir de précieuses leçons globales. Les connaissances obtenues du territoire palestinien occupé pourraient être importantes pour d'autres conflits de longue durée semblables. Une analyse sérieuse de la situation sanitaire dans le territoire occupé a donc potentiellement une profonde valeur intrinsèque et instrumentale.

Le but de notre alliance avec des experts de la santé et des décideurs politiques palestiniens, internationaux et des Nations unies, est d'apporter la meilleure preuve descriptive et expérimentale concernant la santé des Palestiniens et la performance du système de santé palestinien.

Un examen approfondi des données disponibles devraient permettre l'évaluation rationnelle des options futures pour l'amélioration de la santé et le renforcement du système de santé. Notre série pourrait également être utile en tant que plate-forme scientifique solide pour les activités de soutien, de sensibilisation et d'action sur le thème de la santé. Nous considérons ce travail comme un point de départ pour une nouvelle approche et attitude à l'égard du territoire occupé.

La méthode que nous avons adoptée a été de rassembler et d'évaluer les preuves épidémiologiques selon des normes strictes, de faire preuve de prudence dans nos interprétations de ces éléments, et de rechercher des solutions ainsi que des problèmes.

Parmi la masse de données, et la série de questions que nous avons parcouru, nous avons identifié cinq domaines qui constituent la structure de cette série: un aperçu historique des conditions de santé et des services de santé des Palestiniens, y compris un cadre organisé pour l'examen de ces questions -- à savoir, la sécurité humaine(10), la santé maternelle et infantile, les maladies non transmissibles (maladies cardiovasculaires, le diabète et le cancer), la violence et la santé, et, enfin, une évaluation du système de santé palestinien, avec un ordre du jour pour sa réforme.

Le principal centre qui a collaboré avec nous est l'Institut de la Communauté et de la Santé publique de l'Université de Birzeit. Birzeit a été fondée en 1924 en tant qu’école de filles. Maintenant, c’est un grand campus moderne et bien équipé à la périphérie de Ramallah. Il y a près de 8000 étudiants, dont plus de la moitié sont des femmes, qui reçoivent des cours de 400 membres de la faculté.

L'Institut de la Communauté et de la Santé Publique a été créé en 1978 et a été la réponse de l'université à un besoin urgent de recherche indépendante pour renforcer les services de santé palestiniens. Il est dirigé par Rana Khatib et Rita Giacaman. Nous avons également reçu l'aide du Bureau Central Palestinien des Statistiques, du Ministère palestinien de la Santé, de la Palestine Medical Relief Society, du Programme de Santé Mentale de Gaza et de l'Université Américaine de Beyrouth.

L'OMS, via son Bureau régional pour la région de la Méditerranée orientale et son bureau national pour la Cisjordanie et la bande de Gaza, ainsi que le Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP) et l’Agence de Secours et de Travaux des Nations Unies pour les Réfugiés Palestiniens (UNRWA) ont également fourni une aide complémentaire..

Les auteurs de cette série ont également eu l'aide d'un comité éditorial, Iain Chalmers (James Lind Initiative), Harry Shannon (Université McMaster), Jennifer Leaning (Université d’Harvard), et Huda Zurayk (Université Américaine de Beyrouth).(11) Des documents d’avant-projets ont été présentés et examinés lors de trois réunions d'évaluation qui se sont tenues à Ramallah, où les invités internationaux ont critiqué les manuscrits et offert leurs conseils pour une amélioration.

Lorsque les derniers articles ont été soumis à la revue The Lancet, ils ont subi une nouvelle série d'examen pour une révision externe.

Les principaux arguments présentés dans cette série sont donc amplement appuyés par de nombreuses preuves soigneusement évaluées. Depuis 2000, le territoire palestinien occupé a connu une augmentation de l'insécurité, ainsi qu’une érosion et un recul des nombreuses avancées effectuées au cours des années précédentes.

Ces reculs, avec les dernières attaques aériennes et terrestres israéliennes contre la bande de Gaza, ont plongé la région dans une crise humanitaire, définie comme une perturbation pour la population, une destruction des réseaux sociaux, une insécurité et des violations des droits de l'homme. De profondes inégalités en matière de santé entre la Cisjordanie et Gaza sont maintenant visibles, des inégalités qui avaient commencé à apparaître bien avant que le Hamas remporte les élections de 2006. Et des mesures qualitatives de la santé - souffrance, stress, peur, humiliation, et exposition à la violence sont en augmentation.

Les causes de la situation difficile des Palestiniens sont une occupation complexe, les échecs de la gouvernance interne, l'absence de ressources, les actions et les inactions de la communauté internationale, la dépendance à l'aide, et une rapide transition épidémiologique. Le système de santé du territoire est fragmenté et incohérent. Il est composé d'au moins quatre parties: le ministère de la Santé et le Service National de Santé de l'Autorité Palestinienne, l'UNRWA, des organisations non gouvernementales et le secteur privé. Une difficulté particulière est la faiblesse du système d'information sur la santé du territoire qui devrait soutenir la planification des services.

Une autre difficulté est que l'Autorité Palestinienne a peu de contrôle sur les principaux éléments déterminants de la santé : la terre, l'eau, l'environnement, les infrastructures et le déplacement humain.

La santé des femmes enceintes, des mères, des nouveau-nés et des enfants est une préoccupation particulière, étant donné que ces groupes sont particulièrement vulnérables, et qu’ils représentent les deux tiers de la population palestinienne.

Les Palestiniens sont confrontés aux mêmes difficultés que d'autres pays qui luttent pour atteindre des objectifs du Développement Millénaire(4) (la survie de l'enfant) et (5) (santé maternelle et génésique). Mais il existe aussi des dimensions uniquement palestiniennes à ces préoccupations, notamment les restrictions de mouvement imposées par le mur de séparation et les checkpoints de l’armée.

L'expérience palestinienne dans la santé maternelle et infantile est un bon exemple sur la façon dont le territoire peut donner utilement des informations sur la santé au niveau mondial, par exemple en révélant la nature parfois trop quantitative des indicateurs pour suivre les objectifs de développement.

Les maladies chroniques sont, et seront de plus en plus, les principaux défis en matière de santé sur le territoire. C’est très clair et des actions concrètes de l'Autorité Nationale Palestinienne peuvent être prises pour réduire les risques de maladies non transmissibles.

L'amélioration de la santé des Palestiniens exige en parallèle la recherche de solutions techniques, économiques, sociales et politiques. Les membres des services de santé peuvent contribuer à l'ensemble de ces initiatives parallèles pour créer les conditions motivantes afin de favoriser les progrès dans des secteurs autres que ceux de la santé.

Le territoire occupé palestinien montre plusieurs particularités importantes pour l'étude et la réflexion, notamment l'occupation, la contrainte, la violence et l'insécurité. Pourtant, la conclusion de cette série est optimiste: des progrès sont possibles, et cela doit commencer par l'idée de protéger et de promouvoir le droit à un meilleur niveau de santé de tous les Palestiniens(12). Le droit international protège ce droit.

Notre travail s'appuie sur un ensemble de preuves importantes et respectées des autres. L'OMS a souligné à plusieurs reprises sa préoccupation au sujet de la situation sanitaire dans le territoire occupé, en particulier à Gaza.(13, 14).

John Dugard, le rapporteur spécial des Nations unies sur la situation des droits de l'homme dans les territoires occupés, a défini la santé comme une préoccupation urgente dans l'ensemble de la crise humanitaire de la région.(15) La Banque Mondiale a conclu que l'occupation avait « dénaturé » le territoire en lui donnant "les caractéristiques d'une économie moins développée"(16).

Le Comité de Développement International du parlement britannique a fait un rapport sur les aspects dangereux de la santé dans le cadre de son étude sur l'aide au développement et les territoires palestiniens occupés(17). Et un nombre petit mais constant de documents de recherche continue à paraître sur l'ensemble de ces thèmes.(18, 19)

Pour être clair, notre série ne concerne pas les désaccords sur le long terme au sujet de la terre, de l'État, des colonies, du mur de séparation, du droit au retour des réfugiés, ou de la tutelle des importants symboles et sanctuaires religieux. Elle ne concerne pas la politique arabe, l'état d'Israël, ou les efforts diplomatiques conventionnels existants pour négocier la paix. Il s'agit de normaliser notre compréhension et la discussion sur la société palestinienne en situant ce dialogue au sein d'un ordre du jour sanitaire large et universellement accepté : la santé maternelle, néonatale et infantile, les maladies non transmissibles, la violence et la santé, et la performance des systèmes de santé et leur amélioration.

Dans cette série, les Palestiniens partagent un grand nombre de situations difficiles affrontées par d’autres nations à revenus faibles ou moyens. Les Palestiniens devraient être intégrés dans ce débat international, une intégration qui n'a pas encore eu lieu. Trop souvent, les voix palestiniennes sont marginalisées par les instances internationales et dans les débats sur la santé.

L’objectif de cette série de Lancet est d'esquisser les contours de ces préoccupations et de fournir un cadre pour une plus grande compréhension des priorités sanitaires palestiniennes.
La santé offre un moyen original pour un nouveau dialogue sur la paix et la justice, un point de départ pour une nouvelle ère de coopération au niveau interne, régional et international. Faire de la santé un objectif commun pour toutes les parties pourrait constituer un catalyseur pour une collaboration sans précédent par le biais des réseaux naissants d'échange scientifique et médicale.

À leur façon, les personnes qui se sont alliées à la production du rapport que nous publions cette semaine sont des exemples de la façon dont la science, la médecine et la santé publique peuvent canaliser diverses ressources intellectuelles au niveau géographique et culturel pour des objectifs politiques et humains constructifs.

Le dernier assaut violent contre la bande de Gaza nous a déchiré le coeur, en particulier à ceux qui ont vu de leurs yeux les difficultés rencontrées par les professionnels de la santé qui tentaient de maintenir en état de marche un système de santé rudimentaire, mais à la dérive. La paix est ce que recherche le plus les observateurs. Mais la leçon que j'ai personnellement apprise en 2 ans de discussions et de débats sur la santé palestinienne est que la paix sans justice n'est pas du tout une paix.

La cage-prison construite autour de la bande de Gaza, les humiliations quotidiennes des femmes, des enfants, et des travailleurs qui passent par les checkpoints, la paralysie de la Cisjordanie , provoquée par l'occupation, les obstacles imposés aux communautés qui tentent de construire des écoles, des cliniques et des maisons pour leurs enfants est une réalité quotidienne dont est témoin tout visiteur et est très peu relatée dans les médias occidentaux.

Les échecs répétés des dirigeants arabes, israéliens, et occidentaux à saisir l'ampleur des petites atrocités quotidiennes qui érodent l'avenir des familles palestiniennes sont atterrants. Ce que l’on observe parmi l'écrasante majorité de la population dans cette atmosphère d'incompétence et d'irresponsabilité politique est une résistance civique discrète et une résistance à la terreur chronique. Ce l’on entend parmi les civils Palestiniens, c’est une demande de paix, de justice, et d’une patrie reconnue au niveau international.

Les professionnels de la santé ont un rôle essentiel à jouer dans l’élaboration de cet avenir plus prometteur puisque les citoyens actifs exigent une vie différente, des institutions efficaces, un système de santé qui fonctionne, et une politique d'intégrité. Les employés palestiniens des services de santé ne sont pas des victimes qui attendent que les autres résolvent leurs problèmes. Ce sont des professionnels déterminés qui cherchent d’urgence à élaborer de nouvelles alliances afin de protéger l'avenir de leurs communautés et à informer leurs responsables politiques avec les meilleures preuves disponibles et des données pour orienter la réforme du système de santé.

Ces professionnels ont besoin d'être davantage reconnus par les organisations internationales, d’être intégrés dans l'élaboration des décisions politiques, et d’avoir la possibilité d’élaborer et de diriger des programmes sanitaires au niveau national, régional et mondial. L’Alliance Services de Santé Palestiniens-Lancet, qui englobe tous ceux qui ont participé dans le rapport publié aujourd'hui, est notre modeste contribution à cette étude de la santé des Palestiniens et de la politique sanitaire palestinienne.

Ces 2 dernières années m'ont donné plusieurs espoirs personnels. Il s'agit notamment d’une amélioration de l’enseignement de la médecine et des soins infirmiers de premier et de troisième cycle (peut-être la création d'une nouvelle école de médecine à Birzeit, avec des programmes de formation spécialisée pour les diplômés en médecine locaux),d’élargir la recherche en santé publique (pour créer des capacités locales à produire des connaissances pour résoudre des problèmes locaux), une plus grande liberté de mouvement des professionnels de la santé en Cisjordanie et dans la bande de Gaza afin qu'ils puissent non seulement organiser leur stratégie de travail dans l'ensemble du territoire palestinien occupé, mais aussi pour qu’ils participent et contribuent à la communauté internationale de la médecine et de nouvelles possibilités pour ceux qui se trouvent à l’extérieur du territoire de collaborer avec les Palestiniens pour en apprendre davantage sur les initiatives de santé réellement originales lancées en réponse aux difficultés créées par le conflit et l'occupation.

Notre ultime espoir est que cette série puisse contribuer à un mouvement social international de masse pour la paix et la justice par le biais de la santé, et avec la population du territoire palestinien occupé(20). La justice dans ce contexte est l’élaboration d’un avenir juste et durable pour la population de la Palestine. La santé peut être un noyau magnétique pour rassembler la masse critique nécessaire d'accord pour faire de cette idée plus qu’un simple espoir.


Chaleureux remerciements aux personnes suivantes pour leur aide spéciale qui a permis de faire de l'idée de cette série une réalité : Heidar Abu Ghosh (Palestinian Medical Relief Society), Fahed Alsayed (Ministère de la Santé palestinien), Nadim Barghuthi (Ministère de la Santé palestinien), Rajaie Batniji (Université d’Oxford), Espen Bjertness (Université d’Oslo), Thomas Bossert (Ecole de Santé Publique d’Harvard), Will Boyce (Université du Queen), Iain Chalmers (James Lind Initiative), Cam Donaldson (Université de Newcastle), Rita Giacaman (Université de Birzeit), Patricia Hamilton (Royal College of Paediatrics and Child Health), Gerd Holmboe-Ottesen (Université d’Oslo), David Hunter (Université de Durham), Jak Jervell (Université d’Oslo), Mohammad Khalili (UNRWA), Rana Khatib (Université de Birzeit), Marwan Khawaja (Université Américaine de Beyrouth), Tony Laurance (OMS), Jennifer Leaning (Ecole de Santé Publique d’Harvard), Aide Médicale pour les Palestiniens, Jean-Paul Moatti (Université de la Méditerranée), Raija—Leena Punamaki (Université de Tampere), Asad Ramlawi (Ministère de la Santé palestinien), Guido Sabatinelli (UNRWA), Belgacem Sabri (OMS EMRO), Eyad Sarraj (Programme de Santé Mentale de Gaza), Luay Shabaneh (Bureau Central des Statistiques Palestinien), Harry Shannon (Université McMaster), Belgin Tekce (Université de Bogazici), Tony Waterston (Hôpital Général de Newcastle), Graham Watt (Université de Glasgow), et Huda Zurayk (Université Américaine de Beyrouth).


Références

1 R. Horton. Palestiniens: la crise dans les soins médicaux. New York Review of Books 15 Mars 2007: 22-24. PubMed

2 Giacaman R, R Khatib, Shabaneh L, et al. L'état de santé et des services de santé dans le territoire palestinien occupé. Lancet 200910.1016/S0140-6736 (09) 60107-0. mis en ligne le 5 Mars. PubMed

3 Rahim HF Abdul, Wick L, Halileh S, et al. La santé maternelle et infantile dans le territoire palestinien occupé. Lancet 200910.1016/S0140-6736 (09) 60108-2. mis en ligne le 5 Mars. PubMed

4 Husseini A, Abu-Rmeileh NME, Mikki N, et al. Les maladies cardio-vasculaires, le diabète sucré et le cancer dans le territoire palestinien occupé. Lancet 200910.1016/S0140-6736 (09) 60109 mis en ligne le 5 Mars. PubMed

5 Batniji R, Rabaia Y, Nguyen-Gillham V, et al. La santé que la sécurité humaine dans le territoire palestinien occupé. Lancet 200910.1016/S0140-6736 (09) 60110-0. mis en ligne le 5 Mars. PubMed

6 Mataria A, Khatib R, Donaldson C, et al. Le système de soins de santé: une évaluation et de réforme. Lancet 200910.1016/S0140-6736 (09) 60111-2. mis en ligne le 5 Mars. PubMed

7 Khouri RG. Tendances inquiétantes en Arabie. International Herald Tribune, 2 jan 2009: 7. PubMed

8 Frenk J. Combler le fossé: Enseignements globaux sur la politique de santé basée sur les preuves au Mexique. Lancet 2006; 368: 954-961. Résumé | Texte intégral | PDF (639kb) | CrossRef | PubMed

9 Tang S, Meng R, Chen L, H Bekedam, Evans T, Whitehead M. Relever les défis de l'équité sanitaire en Chine. Lancet 2008; 327: 1493-1501. CrossRef | PubMed

10 Commission sur la sécurité humaine. La sécurité humaine maintenant. http://www.humansecurity-chs.org/finalreport. (mis en ligne le 19 janvier, 2009).

11 Chalmers I, Leaning J, Shannon HS, Zurayk H. Groupe directeur du Lancet sur le territoire palestinien occupé. Lancet 200910.1016/S0140-6736 (09) 60102-1. mis en ligne le 5 Mars. PubMed

12 Backman G, Hunt P, Khosla R, et al. Health systems and the right to health: an assessment of 194 countries. Lancet 2008; 372: 2047-2085. Summary | Full Text | PDF(890KB) | CrossRef | PubMed


13 OMS. Déclaration du Directeur général de l'OMS, sur la situation sanitaire à Gaza. http://www.who.int/. (consulté le 19 janvier, 2009).

14 OMS. L'OMS met en garde contre la hausse des décès, des souffrances humaines dans la bande de Gaza. http://www.who.int/. (consulté le 19 janvier, 2009).

15 J. Dugard. Situation des droits de l'homme en Palestine et autres territoires arabes occupés: rapport du Rapporteur spécial sur la situation des droits de l'homme dans les territoires palestiniens occupés depuis 1967. http://domino.un.org/UNISPAL.NSF/. (consulté le 19 janvier, 2009).

16 Banque mondiale. Estimation sur le climat d'investissement en Cisjordanie et à Gaza. http://siteresources.worldbank.org/. (consulté le 19 janvier, 2009).

17 Comité du développement international de la Chambre des communes. L'aide au développement et les Territoires palestiniens occupés, volumes I et II.
http://www.publications.parliament.uk/. http://www.flwi.ugent.be/cie/documenten/114ii.pdf. (consulté le 19 janvier, 2009).

18 Abu-Mourad T, Alegakis A, Shashaa S, Koutis A, Lionise C, Philalithis A. Individual determinants of primary healthcare utilisation in Gaza Strip, Palestine. J Epidemiol Community Health 2008; 62: 701-707. CrossRef | PubMed

19 Dhaher E, Mikolajczyk RT, Maxwell AE, A. Krämer. Facteurs associés à l'absence de soins postnatals parmi les femmes palestiniennes: une étude transversale de trois cliniques dans la Cisjordanie . BMC Pregnancy Childbirth 2008; 8: 26. PubMed

20 J Santa Barbara, MacQueen G. La paix par la santé: les principaux concepts

Source : http://www.thelancet.com/

Traduction : MG pour ISM