Cisjordanie - 3 avril 2007

Estimation de Santé Environnementale du Programme Sanitaire et de l'Eau de l'USAID en Cisjordanie – Phase II

Par Save The Children Alliance

Principaux Points : La fourniture en eau courante fiable et traitée est probablement l'intervention la plus importante pour améliorer la santé et la qualité de vie en Cisjordanie dans le contexte d'un programme sanitaire et d'approvisionnement en eau.

Introduction et contexte

Cette étude est la seconde d'une série d'estimations de santé environnementale du Projet de Santé Environnementale mis en application par Camp, Dresser & McKee, Inc., sous les auspices du Programme Sanitaire et de l'eau de l'USAID en Cisjordanie .

L'objectif du projet est d'améliorer la founiture en eau potable saine et des services d'hygiène de façon durable à 170.000 personnes (estimation de population datant de 2003) dans 50 villages dans le gouvernorat de Naplouse (désignés sous le nom de "Naplouse" dans le reste du document) au nord et à l'Ouest d'Hébron dans le sud (partie ouest du gouvernorat d'Hebron)

Les principaux résultats des données de base collectées en Janvier 2002 (hiver et saison des pluies) ont montré les éléments suivants :

• L'eau courante est de bien meilleure qualité (avec 80% sans bacilles fécaux) que les camions-citernes (seulement 38% sans bacilles fécaux). Les autres sources d'eau ne représentent pas un approvisionnement significatif pour les ménages.

• Les approvisionnements en eau pour usage domestique sont limités en quantité et en qualité dans plus de 50% des ménages.

• Il y a un besoin de progrès dans les secteurs affectés et dans les techniques de lessive à la main

• La présence d'amibes et de gardiases chez les enfants âgés de 12 à 47 mois est de respectivement de 15 et 10%, aucun ascaris n'a été trouvé.

• La présence de diarrhée pendant 2 semaines chez les enfants de moins de 5 ans représentait 12%.

• Les enfants ayant la diarrhée ont reçu des soins appropriés à la maison dans seulement 20% des cas.

• La pauvreté est très répandue et elle a augmenté depuis le début du second Intifada.



La phase II de l'estimation de santé environnementale étudiée ici est une étude complémentaire à l'estimation de la phase I effectuée en octobre 2002 (été et saison sèche).

La seconde estimation de santé environnementale avait pour but de répondre à deux questions de recherches :

1. Y-a-t'il des variations saisonnières dans les principaux indicateurs de santé, telles que la présence de diarrhée et de parasites intestinaux entre l'hiver et l'été ?

2. Quel est l'impact de la détérioration continue de la situation sociale, économique et politique en Cisjordanie en général et en particulier dans les communautés concernées par le projet ?

En ce qui concerne les effets saisonniers, les auteurs comptaient observer des modifications dans la quantité et la qualité de l'eau en raison de la dépendance aux camions-citernes pendant les mois d'été.

Bien qu'il existe peu de précédentes recherches en Cisjordanie , selon les résultats d'une enquête réalisée par Ali-Shtayeh et autres. (1989), la présence de diarrhée et de parasites intestinaux chez les enfants de moins de 5 ans est plus importante pendant la saison sèche.

En ce qui concerne l'impact de la détérioration de la situation politique, les auteurs s'attendaient à une diminution des conditions socio-économiques, de l'accès à l'eau en quantité suffisante et de la qualité de l'eau et de l'accès aux services de santé.

Cela a sans doute contribué à la détérioration des conditions de santé, comme l'a indiqué l'augmentation de la présence des parasites intestinaux et des diarrhées chez les enfants.

Par exemple, la présence de diarrhées était de 17% en octobre 2002 contre 13.5% en été 1996 (Palestinian Central Bureau of Statistics, 2001), qui pourrait être due à la détérioration des conditions socio-économiques.

Cependant, il sera difficile de distinguer les effets saisonniers et l'impact de la situation politique dans tous les cas parce que les études de population et les méthodes d'observation utilisées ne sont pas les mêmes.


Méthodologie de l'Etude

Les estimations de santé environnementale, dont celle-ci est la seconde, ont été concues pour fournir un "panel" de données. Cela signifie que l'objectif était de ré-examiner les mêmes 596 ménages qui avaient été sélectionnés au hasard lors de la première observation.

Des interviews ont été effectués avec les principaux chefs de familles et les personnes en charge des enfants de moins de 5 ans. Des échantillons de selles ont été étudiés sur un enfant âgé de 12 à 47 mois (quand il était présent) par famille et des échantillons d'eau des sources internes ont été prélevés chez un tiers des ménages, soit 178 au total.

Les tableaux de collecte de données pour les principaux informateurs et les interviews sur les diarrhées étaient des versions abrégées de celles utilisées lors de la première enquête.

Les comportements hygiéniques n'ont pas été estimés une seconde fois, parce qu'aucune intervention ne s'est produite qui aurait pu affecter ces comportements et donc aucun changement n'était attendu.

En raison des importantes restrictions aux déplacements et de la forte imprévisibilité des conditions de travail, une gestion fortement décentralisée et un soutien logistique et de communication de haut niveau sur le terrain étaient essentiels.

Par conséquent, la formation et le travail de terrain ont suivi des méthodes séparées au nord et au sud.

Comme lors de la première étude, une attention rigoureuse a été apportée au contrôle de la qualité dans toutes les phases de la collecte des données sur le terrain avant d'entrer les données dans l'ordinateur.


Résumé des résultats

Les deux estimations de santé environnementale (Phase I : étude de base en Janvier 2002, et phase II : étude complémentaire 9 mois plus tard en octobre 2002) ont montré que la fourniture en eau courante était essentielle.

Bien que la qualité et la quantité d'eau courante peut toujours être améliorée, elle est plus fiable, comme mesuré par la présence des coliformes fécaux, que les autres sources d'eau, en particulier les camions-citernes, et elle est plus disponible en quantités suffisantes.

Plusieurs indicateurs clés ont empiré entre la première et la seconde estimation, comme expliqué dans les paragraphes suivants


L'accès et la qualité de l'eau :

L'accès des ménages à des approvisionnements en eau suffisants ont diminué, et la qualité de l'eau s'est détériorée. Alors que la qualité de l'eau des canalisations s'était dégradée, les ménages dépendant des camions-citernes ont été encore plus touchés.

Les camions-citernes sont plus souvent contaminés par des bactéries que les canalisations.

En même temps, le coût des citernes à eau pendant la saison sèche augmente et comme les niveaux de pauvreté sont restés très élevés, l'eau semble moins abordable pour de nombreux ménages, comme le prouve une diminution de 23% de la consommation.

De plus, les communautés les plus pauvres dans les secteurs ruraux sont probablement les plus affectées, et elles dépendent presque exclusivement des camions-citernes.

Les ménages à Naplouse utilisent principalement des citernes à eau et avec une moyenne de consommation de 35 litres par personne et par jour, ils utilisent considérablement moins d'eau que les 40 à 50 litres d'eau par jour et par habitant qui est considéré comme un minimum pour des besoins domestiques. (IFPRI 2002).

Cette situation souligne clairement le besoin d'une meilleure infrastructure de l'approvisionnement en eau

Les indicateurs clés de l'accès et de la qualité de l'eau ont changé de la façon suivante :

• L'approvisionnement en eau suffisant a été noté chez seulement 39% des ménages comparés aux 48% dans l'étude de base.

• L'utilisation de citernes à eau pendant les 12 mois précédents l'enquête a diminué : 60% contre 70% dans l'étude de base, tandis que les coûts avaient augmentés de 84% entre l'hiver 2000/2001 et l'hiver 2001/2002 et de 55% entre l'été 2001 et l'été 2002.

• La qualité bactériologique de l'eau sur le lieu de consommation a diminué de près de 10% (zéro coliformes fécaux) mai cela a été plus sensible pour l'eau courante dont la qualité est tombée de 80% sur les échantillons testés dans l'étude de base à 59% dans l'étude complémentaire.
Pour les ménages dépendant des citernes à eau, la qualité est resté pauvre avec 35% ayant zéro coliformes fécaux par rapport aux 38% dans l'étude de base.



Conséquences sur la santé : ·

Les infections gastro-intestinales chez les enfants de moins de 5 ans ont augmenté de façon substantielle entre la première et la seconde estimation de snté environnementale, comme le prouve une augmentation de 42% pour les diarrhées et une augmentation de 40 à 60% dans la présence des amibes et des giardiases.
Des ascarides (ascaris) sont apparus en nombre substantiel à Naplouse.

Bien que nous nous attendions à des changements saisonniers, le fait que les cas de diarrhées et de parasites intestinaux aient tous augmentés, cela pourrait avoir comme cause la détérioration de la situation socio-économique.

Cela est même plus plausible en sachant que l'accès aux services médicaux ont diminué alors que moins d'enfants ayant des diarrhées sont allés voir des médecins ou ont reçu des traitements contre les vers alors que la maladie se développait.

Comme on s'y attendait en l'absence d'une promotion intense de l'hygiène, les croyances au sujet de la sécurité de l'eau et les pratiques des ménages liées au traitement de l'eau n'ont pas changé.

Ci-dessous, conséquences sur la santé qui ont été notées :

• Une augmentation du risque de maladies gastro-intestinales chez les enfants de moins de 5 ans.

• Dans la seconde étude, la présence de diarrées pendant 2 semaines représentait 17% contre 12% dans l'étude de base

• La présence de parasites intestinaux était de 21% contre 15% dans l'étude de base pour les amibes, de 16% contre 10% dans l'étude de base pour les giardiases (ensemble de la zone observée), et de 16% contre 0% dans l'étude de base pour les ascarides (à Naplouse seulement).

• Diminution de l'accès aux services de santé modernes

• Seuls 72% des enfants ayant la diarrhée ont consulté le personnel médical comparés aux 86% dans l'étude de base

• Des preuves complémentaires ont montré de façon significative que plus d'enfants avaient été soignés par le pharmacien ou le voisin : plus de 17% par rapport aux 4% dans l'étude de base.

• Seuls 13% des enfants de moins de 5 ans ont pris des médicaments pour soigner les vers lors des 6 mois précédents la seconde étude comparés aux 22% dans l'étude de base.

• Poursuite des croyances et des pratiques sanitaires non adaptées liées à la sécurité de la consommation d'eau et aux soins à la maison des enfants ayant la diarrhée.

• Sur les personnes interrogées, 83% (85% dans l'étude de base) pensent que l'eau est saine, bien que seulement 45% des ménages (53% dans l'étude de base) où l'eau a été testée avaient zéro collibaciles fécaux.

• Le traitement de l'eau au niveau des ménages est inssufisant avec 17% de l'eau traitée (27% dans l'étude de base) et semble en général inefficace avec zéro résidu de chlore détecté dans tous les échantillons pris lors des deux estimations.

• Seuls 22% des enfants ayant la diarrhée (19% dans l'étude de base) ont reçu des soins appropriés à la maison.


Situation socio-économique :

Plusieurs indicateurs montrent que la pauvreté reste très importante ou a augmenté en Cisjordanie . Basé sur les resultants de l'étude, le coût mensuel de l'électricité et de l'eau représente à peu près 40% des revenues d'un ménage.

Très peu de membres d'un foyer a un emploi à temps plein; la capacité ou la volonté des ménages à payer les factures d'eau ou d'électricité a chuté; et de plus en plus de ménages ont vendu leurs biens ou ont emprunté de l'argent pour subvenir à leurs besoins de base, selon la comparaison des résultats entre les deux estimations de santé environnementale.

La situation socio-économique a empiré, comme le montre les éléments ci-dessous. Les résultats des principaux indicateurs sont les suivants :

• Il y a moins de membres dans un foyer qui a un emploi à temps plein dans l'étude complémentaire que dans l'étude de base, avec le chiffre de personnes par ménage ayant un emploi qui est tombé de 0 à 6 à 0 à 3.

• Le revenu moyen d'un ménage au cours du mois précédent l'enquête était resté au niveau terrible 104 dollars (1) (500 NIS) par mois (180 dollars par personne et par an); et trois ménages sur quatre continuent à vivre sous le seuil de pauvreté qui est de 332 dollars (1,600 NIS) par mois (564 dollars par personne et par an).

• la capacité ou la volonté des ménages ayant accès à l'eau courante à payer les factures d'eau a chuté de 1% dans l'étude de base à 24% dans la seconde enquête, et les paiements en temps et en heure de l'électricité est tombé de 51% dans l'étude de base à 41% dans la seconde enquête.

• de plus en plus de ménages ont vendu leurs biens (21% contre 17% dans l'étude de base) ou ont emprunté de l'argent (60% contre 56% dans l'étude de base) pour subvenir à leurs besoins de base.


La diminution de l'accès à l'eau et sa qualité peut être due en partie à des effets saisonniers. Les mois secs de l'été pourraient expliquer pourquoi l'eau n'est pas autant suffisante que pendant la saison des pluies, mais l'immense pauvreté peut rendre l'eau également moins accessible.

Une plus forte pénurie de l'eau pendant la saison sèche expliquerait les prix plus élevés et peut en partie expliquer la baisse de sa qualité.

En outre, la destruction de l'infrastructure sanitaire et celle de l'approvisionnement en eau dans l'ensemble de la Cisjordanie pendant les attaques israéliennes pourrait avoir augmenté la demande en eau par camion-citerne.

La détérioration des résultats de santé est probablement attribuable à une combinaison des effets saisonniers, y compris la diminution de la qualité de l'eau, et de la détérioration de la situation politique avec l'augmentation de la pauvreté.

Bien que les variations saisonnières sur l'emploi soient probables, la détérioration de plusieurs indicateurs socio-économiques ne serait pas à elle seule le résultat des changements saisonniers et est probablement dû à la situation politique

Bien que des changements dans les principaux indicateurs de l'eau, de la santé et des conditions socio-économiques ont été observés à Naplouse et à l'Ouest d'Hebron, il reste quelques différences significatives entre ces deux gouvernorats.


La comparaison des données trouvées à Naplouse et à l'Ouest d'Hebron à ce moment-là est récapitulée ci-dessous :

• Les ménages ayant l'accès à l'eau courante se trouvent presque exclusivement à l'Ouest d'Hebron, mais leur nombre a diminué avec le temps.

• L'eau potable de qualité acceptable est uniformément meilleure à l'Ouest d'Hebron qu'à Naplouse ; cependant, elle a diminué à l'Ouest d'Hebron et s'est améliorée à Naplouse.

• Les niveaux des amibes sont les mêmes dans les deux gouvernorats et ont augmenté.

• Les niveaux de lambliases sont uniformément presque deux fois plus élevés à l'Ouest d'Hébron qu'à Naplouse et ont augmenté dans les deux gouvernorats

• Les niveaux de diarrhées sont les mêmes dans les deux gouvernorats et ont augmenté;

• L'Ascaris est apparu à Naplouse et reste absent à l'Ouest d'Hébron.


Les résultats dans les estimations de santé environnementale pendant les phases I et II sont semblables aux résultats de l'étude de Surveillance Sentinelle (2002-2003).

Par exemple, les résultats des enquêtes auprès des ménages en Cisjordanie et Gaza entre mai et juillet 2002 (rapport bihebdomadaire 1) ont prouvé que 27% des ménages déclaraient qu'au moins un membre de la famille avait constaté des selles aqueuses lors des deux semaines avant l'entrevue et 55% des problèmes de diarrhée ont été rencontrés chez les les enfants de moins de cinq ans.

Les ménages en Cisjordanie ont rapporté des taux sensiblement inférieurs qu'à Gaza, moins de 10% contre plus de 30% (rapport bihebdomadaire n° 3)

Selon les données rassemblées entre mai et octobre 2002 (rapport bihebdomadaire n° 5), dans 36% des ménages au moins un membre de la famille n'a pas pu avoir accès aux soins d'urgence dont il avait besoin, une conclusion constante, ainsi qu'une diminution de l'accès aux services de santé modernes a été observée dans les estimations de santé environnementale.

Un autre résultat présenté dans le rapport bihebdomadaire n° 5 était semblable aux estimations : les ménages en Cisjordanie qui ont vendu leurs biens (48%) ou emprunté de l'argent (15%) étaient comparables aux données indiquées ici.

Le même rapport bihebdomadaire a également montré des interruptions significatives d'approvisionnement en eau de 34% lors des deux semaines précédant l'enquête.

Tandis que les enquêtes de Surveillance Sentinelle ne posaient pas la même question que les estimations de santé environnementale, ce résultat est conforme au résultat de l'estimation : seule une minorité de ménages a suffisamment accès à l'eau.

La diarrhée chez les enfants de moins de cinq ans en Palestine était 6.7% au printemps 2001, selon le Bureau Central des Statistiques palestinien (2001), et de 13.5% en été 1996 ; les dernières données ont été recueillies pendant une saison comparable à la deuxième estimation de santé environnementale.

Bien que la prédominance de la diarrhée ait été plus forte en octobre 2002 (17%) et qu'elle pourrait être due à la dégradation des conditions socio-économiques, les taux n'ont pas changé de façon considérable et pourraient être expliqués par des différences dans la population et dans la méthodologie de l'étude.

Les résultats de la forte présence de diarrhée et des parasites intestinaux sont conformes au niveau élevé de malnutrition aiguë et chronique, respectivement de 4.3% et de 7.9%, en Cisjordanie , selon une autre étude financée par l'USAID, Evaluation Alimentaire en Cisjordanie et dans la Bande de Gaza (Abdeen et autres. Septembre 2002)

Les infections par des parasites intestinaux sont également liées à l'anémie, qui était présente sous une forme modérée et grave chez 21% des enfants âgés de 6 à 59 mois.

En outre, cette étude a documenté des insuffisances de plusieurs micronutritiants (Vitamine A, fer, folate, et zinc), qui jouent un rôle important dans la résistance d'un enfant aux maladies infectieuses telles que la diarrhée.

Le zinc en particulier a prouvé qu'il était efficace dans la diminution de la durée et de la gravité de la diarrhée. La proportion d'enfants de moins de cinq ans qui ont reçu moins de 80% des doses maximales de zinc quotidiennes recommandées a atteint presque 90%.



Recommandations

Ce rapport présente des changements dans les principaux indicateurs sur l'eau, la santé, et la situation socio-économique qui seront utiles pour la planification et la conception des options de programmes sur l'Eau et le Programme d'hygiène.

Pour alimenter ces données dans le cycle de la gestion du programme, il sera important de diffuser largement les résultats à toutes les personnes concernées, que ce soit les chefs de projet et les décideurs des agences humanitaires et de développement ainsi qu'aux personnes dans les communautés du projet.


* Les résultats de l'étude indiquent le besoin d'interventions immédiates dans plusieurs secteurs afin d'éviter une détérioration supplémentaire des conditions de santé environnementale, des services de santé, et enfin de la santé des populations concernées.

• Des options de programmes appropriés pour améliorer la qualité de l'eau

• La fourniture d'eau courante fiable et traitée – problablement la seule intervention la plus importante pour améliorer la santé et la qualité de vie en Cisjordanie dans un contexte d'approvisionnement en eau et d'un programme sanitaire.

• Purification des camions-citernes

• Développement des systèmes d'hygiène appropriés (basé sur la conclusion de la Phase I de l'estimation de santé environnementale indiquant que 10% des ménages ont signalé des problèmes avec leur système septique)

• Des Systèmes et procédures appropriés dans la surveillance de qualité de l'eau

• Perfectionnement du rôle de l'Administration des Eaux Palestinienne (PWA) dans la surveillance des sources d'eau

• Amélioration au niveau du district de la capacité de surveillance de la qualité de l'eau par une coopération multisectorielle

• Programmes appropriés d'éducation d'hygiène et de santé pour maximiser l'impact des améliorations du système

• Promotion d'un traitement de l'eau simple et efficace dans les ménages comme mesure d'urgence jusqu'à ce que l'eau courante sûre devienne largement disponible

• Promotion de soins appropriés à la maison pour les enfants ayant la diarrhée

• Formation des fournisseurs de service de santé dans la bonne gestion de la diarrhée

• Perfectionnement de la responsabilité et de l'action à l'échelle communautaire pour un environnement plus sain


* Certains résultats exigent davantage de recherche parce qu'ils sont, soit peu concluants ou soit la portée des estimations de santé environnementale n'est pas adaptée à l'étude des causes fondamentales de certains résultats.

Pour faire des recommandations spécifiques et agir sur des programmes appropriés, une information complémentaire est nécessaire qui pourrait être obtenue par les moyens suivants :

• Étudier les causes de la basse qualité de l'eau en général en traçant les camions-citernes et l'eau courante à ses sources et en identifiant l'origine potentielle des coliformes fécaux et des contaminants tels que le nitrate pour déterminer si une augmentation pourrait être saisonnière et évitable

• Étudier les causes de la détérioration de la qualité de l'eau courante dans le sud

• Étudier l'utilisation des canalisations en plomb dans les maisons, la concentration en plomb dans l'eau et les effets potentiels de l'eau pH et de l'alcalinité

• Déterminer la capacité et la volonté des ménages à payer des factures d'eau et d'électricité en comparant les circuits d'alimentation communaux aux fournisseurs privés

• Entreprendre une étude pour déterminer la source d'infection aux amibes et aux gardiases et la fréquence de la dysenterie.

• Étudier les raisons d'une plus forte présence de giardiase dans le sud où la qualité de l'eau était uniformément meilleure que dans le nord

• Identifier les raisons de l'occurrence d'ascarides à Naplouse mais pas à l'Ouest d'Hebron

• Étudier la corrélation entre la qualité de l'eau des ménages, en particulier la présence des coliformes fécaux, et l'incidence des parasites intestinaux, de la diarrhée, et de la dysenterie

• Étudier la diminution de l'accès aux soins de santé officiels et non officiels pour des infections gastro-intestinales aiguës et à l'impact potentiel sur la morbidité et la mortalité des enfants


Notes

(1) Les conversions des New Israëli Shekels (NIS) correspondent au cours à la date du 10/15/2002 : 1 US$ = 4.82 NIS

Source : http://www.reliefweb.int/

Traduction : MG pour ISM